La terapia del paziente diabetico: dalle raccomandazioni alla pratica clinica

Le patologie croniche non comunicabili (PCNC) rappresentano una delle sfide più difficili per tutti i sistemi sanitari, sia nei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, a causa della loro continua e inesorabile crescita. L’esempio più paradigmatico è rappresentato dal diabete mellito e dall’obesità: il numero delle persone che ne sono affette e il costo sociale di queste patologie richiedono un’attenzione particolare. Si calcola che più di 246 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete mellito; di questi, 3,8 milioni muoiono ogni anno per cause direttamente correlabili alla malattia di base. Nel 2025, secondo l’OMS il numero dei pazienti salirà a oltre 330 milioni con un incremento triplo in Africa, Medio Oriente, Sud Est Asiatico, doppio in America e Ovest Pacifico, del 50% in Europa se non cambierà nulla in termini di prevenzione. L’accresciuta prevalenza nel mondo del diabete tipo 2 ha portato l’OMS a parlare di vera e propria “epidemia”. Termini come globesità e diabesità sono ormai di uso comune e il mondo scientifico è concorde nel riconoscere che in assenza di una azione immediata comune si potranno avere problemi sanitari molto gravi per milioni di persone nei prossimi anni. L’insostenibilità dei costi del diabete è legata particolarmente alla tardività degli interventi e alla mancanza di una cultura effettiva basata sulla prevenzione primaria, secondaria e terziaria. La nutrigenomica e la nutrigenetica sono campi di ricerca innovativi che ci dovrebbero portare a comprendere sempre meglio in che modo un alimento, o meglio un particolare stile alimentare, interferisce nel funzionamento dell’organismo a livello molecolare metabolico. L’iperglicemia causa una condizione di stress ossidativo che genera una serie di effetti tessutali che rappresentano i fattori causali delle complicanze responsabili della morbilità e della mortalità associate. Riduzioni anche minime dell’HBA1c permettono di ottenere una riduzione notevole
delle complicanze. L’intervento deve essere il più precoce possibile (the earlier, the better) per evitare che la cattiva memoria metabolica aumenti il rischio di complicanze macrovascolari. La maggior parte dei report nazionali e internazionali evidenzia che la terapia del diabete tipo 2 non è ne precoce ne intensiva, denotando una inerzia terapeutica inaccettabile. Negli ultimi anni la disponibilità degli inibitori del DPP IV e degli analoghi del GLP-1 hanno apprestato nuove risorse terapeutiche e anche il modo di pensare il trattamento insulinico si è modificato. Nel mercato delle insuline si assiste ad una progressiva erosione dei consumi di prodotti di vecchia generazione (insuline umane) a vantaggio degli analoghi che rappresentano il trattamento di riferimento tanto tra le insuline rapide quanto tra le basali.

Contemporaneamente si è osservata una costante crescita della quota di soggetti che non praticano insulina che effettuano l’autocontrollo domiciliare (+18% negli ultimi tre anni) a cui si aggiunge la pressoché totalità degli insulinotrattati. La Terapia Medica Nutrizionale (TMN)
rappresenta un momento essenziale nella prevenzione e cura del Diabete Mellito. Numerosi studi, primo fra tutti lo studio americano Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), hanno dimostrato che, accanto alla terapia farmacologia ed educazionale, un adeguato regime alimentare assume la valenza di “vera e propria terapia”, rappresentando uno strumento essenziale per ottenere e mantenere un compenso metabolico ottimale, per ridurre il rischio cardiovascolare, per prevenire e trattare al meglio le complicanze micro e macro-vascolari del paziente diabetico. La “cosiddetta dieta del diabetico”, impostata nel decennio scorso su parametri rigidi per quanto riguarda l’apporto di carboidrati, oggi deve essere calibrata e individualizzata in base ad alcune esigenze come gli obiettivi glicemici, il grado di compenso glicometabolico, i valori dei lipidi, la funzione renale, la terapia farmacologica ipoglicemizzante e, non da ultimo, il contesto sociale nel quale si trova il paziente diabetico. Purtroppo la maggior parte delle persone con diabete affermano che difficilmente le indicazioni ricevute dal diabetologo vanno al di là del suggerimento di un’alimentazione meno calorica. La TMN deve rappresentare un elemento essenziale e irrinunciabile nella strategia per ottenereil miglior controllo metabolico del paziente diabetico.